 |
女 性 科 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
工具避孕（避孕隔膜、避孕环） |
|
|
|
|
|
工具避孕（避孕隔膜、避孕环）
利用器具不使精液泄入阴道、阻止泄入阴道的精子进入子宫颈或妨碍受精、着床而达到避孕，称为器具避孕。除男用的避孕套（阴茎套）外，女性所用的避孕器具有阴道隔膜、宫内避孕器、子宫颈帽及阴道塞。子宫颈帽为一种半球形的帽状物，边缘镶有厚橡皮环。帽本身由橡皮、塑料或金属制成，其大小不等，按其边缘的直径（以毫米计）分为24、26、28、30四号，可根据避孕者的宫颈大小选用，须由妇科医生检查后决定。一般于性交前自行放妥于子宫颈上（亦可在帽的后面加涂避孕胶冻），在性交后3-12小时取出（以往曾有定期放置的，即在月经前取出，经净后放置）。理论上此法似极理想，既能完全遮蔽子宫颈，达到避孕目的；也不影响正常性生活。但由于子宫颈的大小和长短人各不同，因此很难选择合适的子宫颈帽；且宫颈位于阴道深部，安置子宫颈帽亦非易事；加以长时间应用，对子宫颈产生压迫，并妨碍其分泌物的流出，而性交动作亦有可能使子宫颈帽移动或脱落，以致失败。因此，子宫颈帽目前已极少应用。阴道塞则是泛指利用棉花、海绵、泡沫塑料蘸以阴道用避孕药物填于阴道深部遮盖子宫颈以达避孕目的的方法。适用于妇女阴道松驰而男方又不愿用避孕套者。但由于阴道塞易变形，在性交时往往被挤于阴道后穹窿部，子宫颈仍可暴露，以致失败。
目前女性最常用的工具避孕法为阴道隔膜及宫内避孕器，分述如后。
一、阴道隔膜
（一）作用原理及适用范围：为一种橡皮制的帽状薄膜，呈圆形，其边缘镶有弹簧环。弹簧环外圈的大小不一，其批号直径分为50（即50毫米，余类推）、55、60、65、70、75、80诸号，一般用65、70、75三号。隔膜放入阴道后，其后缘应抵于阴道后穹窿部，前缘应抵于耻骨弓后面，其他边缘借弹簧环的力量与阴道侧壁紧贴，将阴道严密地隔成两部分，子宫颈亦全部被遮蔽。这样就可阻止精子进入子宫。如与避孕胶冻合用，避孕效果更为可靠。
阴道隔膜应用可由妇女自己学会掌握，凡盆底损伤性疾患如膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂或阴道过紧、阴道炎、重度子宫颈糜烂者均不宜使用阴道隔膜。因此，凡愿使用阴道隔膜避孕者，应先由医生检查、配置，并进行指导。
（二）配置方法：先嘱避孕者排尿，取妇科检查位，再按照妇科检查的要求进行检查，如无前述之禁忌情况，即可配置。先测量自阴道后穹窿至耻骨联合后缘间的距离，并用尺量，选定适宜大小的阴道隔膜。然后试放：用一手拨开大小阴唇，另一手的拇指与中指将阴道隔膜捏成长圆形，凸面朝宫颈，斜入阴道口，沿阴道后壁逐渐抵入，直达后穹窿部。再用一手指向后下与前上方推移，使阴道隔膜的前缘抵于耻骨联合后面，最后用手指探查子宫颈口是否完全为阴道隔膜所遮蔽。
（三）配置阴道隔膜时须注意事项：
1、大小要合适：除按照阴道测量选择适合的阴道隔膜并在配置后检查阴道隔膜应适位于阴道后穹窿及耻骨联合后面外，可嘱避孕者作坐、立、蹲、走等动作，应无不适感觉，隔膜亦不致脱出。过大者有撑胀、不适感觉；过小易脱落或不能遮蔽子宫颈口。
2、位置要放正：即使阴道隔膜大小合适，但如在送入隔膜时推压方向不正确，可使隔膜的位置不正。
此两种情况都可使避孕失败，不可忽视。
（四）指导避孕者使用阴道隔膜：阴道隔膜可以由避孕者自己放置，但必须教会正确使用的方法。避孕者自己放置可采取蹲式、坐式、一脚踏在凳上或半卧在床上等姿势。送入的方法与步骤同前述，须教会避孕者自己用手指检查阴道隔膜是否已将子宫颈完全遮蔽，再教以自己用食指伸入阴道，钩住隔膜弹簧环的前缘，向外牵出。如此练习放进、取出2-3次，查无错误，再详细指导在使用阴道隔膜过程中须注意的事项：
1、应与避孕药膏合用，可将避孕胶冻涂抹于阴道隔膜的凸面及周缘，然后按法放入阴道隔膜，效果更佳。
2、阴道隔膜应于每次性交前早放入，一般于性交后8-12小时后取出。过早取出，部分精子仍能活动，如潜入子宫，有可能使避孕失败。但亦不宜过晚取出，以免刺激阴道壁，一般不超过24小时。
3、用过的阴道隔膜可用肥皂水洗净、擦干、撒以滑石粉，将凸面向上收藏在干净盒内，置阴凉处，以备下次再用。藏好的阴道隔膜可以使用2-3年。
用阴道隔膜避孕造成失败的原因，除前述配置阴道隔膜时须注意的两种情况（大小不适合、位置不正）外，尚可能有由于：使用前未详细检查阴道隔膜有无破损；或经过一次分娩后未再复查，仍用原阴道隔膜，以致不适合等。
山东省济宁县接庄公社示教放置阴道隔膜的方法是：以一手的拇指代表子宫颈，其他四指代表阴道后壁，以说明子宫与阴道的关系，同时用另一手持阴道隔膜，作放置方法。一般讲解一、二遍，即能理解，并掌握放置技术。此法既易懂、又简便，能满足群众不到医院、不作检查（事先通过问诊了解无禁忌症。不能确定者例外），即能学会技术的要求，值得推广。
关于选择适合的阴道隔膜，山东省聊城县群众根据身材长短以及生育多少作初步选择的经验，也值得推广。他们的作法是：初产女一般运用65号，经产妇适用70-75号。如放入后无不适感觉，而在蹲下、行走、劳动时不脱出以及性交时不感觉阴道内"有东西"则不仅可确定阴道隔膜的大小合适，并且位置也无不正。
二、宫内避孕器 早在罗马帝国时代，已有人将一种金属球放入宫腔作为避孕的方法。1920年国外有人得自民间经验，制成蚕肠线的星形宫内避孕器。当时曾引起许多争议，直到1959年日本人报道临床应用的经验，才奠定宫内避孕器的基础。而在此数十年间不仅先后将宫内避孕器制作材料加入银丝，形式改变，逐渐衍变为目前国内外最常用的不锈钢制避孕环，各国又陆续在避孕器的形状上及制作材料上加以改进，旨在增强效果。
目前宫内避孕器大多用不锈钢或塑料（尼隆、聚乙稀等）制成（国外多用塑料，国内多用不锈钢制）。为了增强避孕器的作用，目前已有在塑料内加入长效孕激素或在避孕器上缠以铜丝者。此外为便于取出避孕器而在避孕器上系以尼隆丝；或塑料避孕器内掺入钡剂，以便X线透视检查。
根据伟大领袖毛主席关于"中国应当对于人类有较大的贡献"的教导，我国在宫内节育器方面也仿制及创制了一些改进的型式，正在推广应用。
（一）宫内避孕器的作用机理：多年来，经过临床及实验室研究，肯定避孕器正确放入宫腔后数日即发生避孕作用，受精卵不能着床，胚囊细胞退变；避孕器取出后数天，即有可能受孕，但宫内避孕器的作用机理尚未有定论，目前有以下几种学说：
1、避孕器导致大量吞噬细胞的产生，而吞噬细胞能吞噬精子甚至溶解受精卵。有人检查附于取出的避孕器上的分泌物，发现其中有大量吞噬细胞（一张涂片标本可多达3-5万个）并且可见吞噬精子的活动。又由于吞噬细胞能产生有强大溶解作用的蛋白酶，因此，胚囊一经与蛋白酶结合，即被溶解，丧失生长发育机能。
2、避孕器能引起不利于受精卵着床的子宫内膜变化。有人取放置避孕器前后的宫腔冲洗液化验，发现放置避孕器后的宫腔冲洗液中所含的细胞数显著增加，认为是作为异物的宫内避孕器刺激子宫内膜，导致"炎性"反应，又激发多量白细胞，产生一种"细胞溶解素"，可以影响生殖细胞的生长发育。
3、铜T形避孕器上的铜为子宫内膜吸收，能引起不利于受精卵着床的生物化学变化，包括对子宫内膜的依锌酶系统的部分抑制作用，以及增进子宫内膜对内源性雌激素的吸收。
4、避孕器能使输卵管的蠕动亢进。卵子与精子在输卵管壶腹部会合成受精卵后，一般须经3-7天方到达子宫腔，其时已分裂成350个胚细胞，其中应有50-70个滋养上皮细胞植入到子宫内膜中吸取营养。避孕器促使输卵管蠕动亢进，受精卵仅需11/2-2天即到达宫腔，才分裂150-200个胚细胞，其中的滋养上皮细胞尚无植入子宫内膜的能力，因而不能着床。
（二）宫内避孕局的选择：宫内避孕器象其他避孕方法一样，只要避孕者愿意应用而查无禁忌，都可予以放置。其优点是：如果一经正确放置，可以收数年避孕之效，但须由医务人员选择并为放置。凡有生殖器官司炎症如急性或慢性盆腔炎、阴道炎，重度子宫颈糜烂（后二者经适当治疗后仍可考虑放置），月经不调，生殖器官肿瘤，各种较严重的全身性疾患如心力衰竭、重度贫血或各种疾病的急性期以及子宫颈过松或重度撕裂（易脱落）等，均不宜放置。此外，对于子宫颈病变宜警惕早期癌变，应根据条件，同时进行诊查。
近年来国内外都设计并试用了种种宫内避孕器，在制作原料及型式上有所改进，已如前述，甚至在避孕器的数目及重量上也作了不同的设计。如国内的金属环就有中丝不锈钢单环（支撑力中等、弹性中等，重量600毫克左右）、粗丝不锈钢单环（支撑力强，弹性差，重量700毫克左右）、细丝不锈钢单环（支撑力弱，弹性好，重量500毫克左右）、细丝不锈钢双环（支撑力中等，弹性中等，重量800毫克左右）以及镍铬合金单粗环（支撑力强，弹性弱，重量850毫克左右）与镍铬合金双环（支撑力中等，弹性中等，重量800毫克左右）等。但仍然各有利弊，主要是避孕器是否与宫腔适合的问题，尚难完全解决，往往适用于一般妇女的宫内避孕器，对于某些妇女则不适用，因此在避孕效果、副作用以及并发症方面亦各不同。目前国内应用最多者仍为不锈钢制单环，其次为混合环（形似太田式，中间为塑料，周围绕以螺旋形不锈钢丝）。二者避孕效果均佳，但不锈钢制单环更为耐久。其他型式的宫内避孕器多用于曾用二者而失败者（脱出或带避孕器怀孕）。
不锈钢制单环按其外围径（以毫米计）分为七种号型，即18（相当于其外径的毫米数）、19、20、21、22、23、24号。根据宫腔大小，选择相应的环。如宫腔为5.5-6.5厘米深，用小号（18-19号），在6.6-7.5厘米，用中号（20-21号），在7.6-8.5厘米，用大号（22-23号），8.6厘米以上者，用特大号（24号）。但宫腔小于5.5厘米或大于9.5厘米者不宜放环。亦可用史密斯计算法以宫腔长75毫米之经产妇，则75÷4-1=18，可选用18毫米直径之环；如为未产妇，则选用17毫米直径之环即可。但以上选环方法仅适用于一般妇女，如宫腔或颈管形状特殊者（多与分娩有关），则不适应，或脱出（环过小）或陷于颈管或陷于宫壁（环过大）。
（三）内避孕器的副作用及并发症：副作用是由避孕器本身所引起，目前避孕器类型之多，主要亦在于为防止副作用而设计，但至今各类宫内避孕器的副作用仅有轻重及发生率多少的差别，尚难完全避免。并发症则多与选择宫内避孕器及放置操作有关，绝大多数可以防止。
宫内避孕器最常见的副作用，为子宫出血及下腹痛或腰疼。引起子宫出血的机理至今尚未查明。有人认为可能与子宫肌张力有关。如子宫肌张力松弛，则避孕器在宫腔内有较大的活动度，可造成子宫内膜的损伤而引起出血；如子宫肌张力亢进，则避孕器为子宫肌所挤压，亦可能损伤子宫内膜而致出血。但从子宫出血病例的子宫内膜上并未发现溃疡形成。因此，认为宫内避孕器引起子宫出血是由于子宫内膜损伤的说法仍未能普遍采纳。根据国内资料：子宫出血率以塑料环最高（10%±），橡胶叉其次（6%±），金属环最低（3%±），一般支撑力较高或型工分布面积较广的避孕器易引起子宫出血。此种子宫出血大多能逐渐停止，但亦有不少避孕者因此而不能坚持应用。除在宣传教育方面加以解说外，亦可试用助凝药物如维生素K34毫克，日3次，及安络血5毫克，日3次。此外在放置宫内避孕器时，亦须注意检查避孕器的质量，尤其金属部分，因避孕器本身损坏伤及子宫内膜，亦可引起出血。下腹痛或腰痛可能由于宫内避孕器刺激子宫收缩所致，但也可能因思想顾虑所引起。其发生率不如子宫出血高，大多亦能逐渐减轻或消失。
宫内避孕器的并发症，有子宫穿孔及感染。子宫穿孔显然发生于放置避孕器时未查清子宫位置或大小而用力过猛。但当时的急性症状（下腹疼）常被忽略，往往在以后常规复查或因故要求取出避孕器时，经过详细检查（在X线透视下或作碘油子宫造影），才发现避孕器已在宫腔以外。由子宫穿孔或不完全损伤进入骨盆或腹腔的避孕器偶有引起肠梗阻的。因此，对于无急性症状的子宫穿孔，虽发现避孕器已进入盆腔，可以等待进行其他手术如输卵管绝育术时，顺便取出（手术中往往看不到子宫穿孔的痕迹），但若伤及其他脏器，则必须立即手术。如能在选择宫内避孕器及放置时查清子宫位置、大小，操作审慎，此种并发症应能避免。根据国内外资料，应用宫内避孕器者最多约有2%在第一年中发生盆腔炎，且大多较轻。又据有人取置有不同时期避孕器者的宫腔分泌物作细菌培养，发见放置避孕器1-6天时的宫腔分泌物全部有细菌生长，但13天以后的培养均呈阴性；并且从病理学检查，1-6天者的子宫内膜显示多核及单核细胞浸润，而在13天以后者则仅有少数或中等数的浆细胞及单核细胞浸润。研究者们认为放置避孕器可以导致短暂的宫腔感染，由于此种感染毒性较低，故能迅速为机体所控制。至于感染的来源，有人认为可能是原有慢性感染病灶的复发，或是在放置宫内避孕器时，将经常存在子宫颈部的细菌带入宫腔所致。但带尾避孕器并不增加感染机会。无论如何在放置宫内避孕器时，应严格执行无菌原则，包括避孕器与有关用品的消毒以及无菌操作，对防止感染极为重要。
（四）宫内避孕器的失效：宫内避孕器失败的情况有两种，即自然排出与带器怀孕。任何类型的避孕器都发生过自然排出，基本原因可能为子宫受异物刺激而收缩，促使避孕器排出，如避孕器不适合（多为较小者），更易排出。有人比较生育较少且年青的避孕者与生育较多而年龄较大者的宫内避孕器自然排出率，发现前者较后者为高，认为年龄较产次对宫内避孕器的自然排出更有影响。国外资料：就避孕器的型式论，弓状者排出率最低（1.6%），曲线丝状者其次（9.5%），环状者较高，而螺旋丝状者最高；国内资料：避孕器的排出率与避孕器的支撑力有关，支撑力大者如塑料环、单粗环、麻花环、混合环等自然排出率较低；支撑力低者如橡胶叉、单细环、盘香环等排出率高；并且自然排出率高的避孕器带器受孕率也高，可能是避孕器的一部分已坠至子宫下端但尚未排出而带器受孕。但带器受孕还可能与避孕器的形态有关，避孕器在宫腔内分布面积广而均匀者的带器受孕率较单环为低。近年来国内外许多特殊型式宫内避孕器的设计，目的即在于防止其排出，以增强其避孕效果。带器受孕者，避孕器一般均埋于蜕膜与绒毛膜间，绝大多数带器受孕至足月自然分娩而胎儿与胎盘无异常，避孕器或附于胎盘一同排出，或附于蜕膜，仍留宫内；极少可能穿入羊膜，影响胎儿生长、发育者，虽为个别情况最好劝告带器怀孕者进行人工流产。
应用者希望再生育而取出避孕器后，在1个月内受孕者约占1/3，在6个月内受孕者约占3/4，在1年内受孕者约占10/9。由此可见避孕器对生殖功能并无不可逆的影响。
此外，据上海市1964年以来28万放置宫内避孕器者的随诊中，至今未发现避孕器诱发肿瘤的现象。
（五）宫内避孕器的放置与留置时间：放置时间的选择主要在于避免早孕及减少对子宫的刺激，但意见并不一致。国外大致有三种意见，即月经期、月经周期的第八至第十天或产后6周。国内则定为月经干净后以3-7天为宜，因此期间子宫颈口较松，于宫内膜刚开始增殖，甚薄，早孕亦不可能。此外还可在人工流产后随即放置。关于避孕器的留置时间，近年来国内外根据临床观察及有关检验，都趋向延长的主张。国内规定：如无特殊反应，金属环可放置7-10年，塑料环可以放4年左右。实际上金属环放置10年以上，不仅外形无变化，金相检验仍符合原材料不锈钢丝的性能要求。国外甚至有人认为目前用以制造避孕器的不锈钢或塑料并不引起化学反应，可以无限期应用。
（六）对放置宫内避孕器者的随访放入避孕器后，如为金属环而有条件可行X线透视，观察其位置（与耻骨联合的关系）及形状。拖线之塑料环或金属环不必透视，便于农村检查，1-3个月再随访一次，了解避孕者的感觉以及妇科检查所见，以后根据条件每1-2年随防一次。对于有异常情况者应及时处理或将避孕器取出改用其他避孕方法。对于失败者可根据避孕者的要求处理。根据应用者的要求可以取出避孕器，为了减少对子宫的刺激，一般也宜在朋经停后3-7天进行。但如遇特殊情况，需尽速取出宫内避孕器者，亦可不拘时间。
放取宫内避孕器的具体操作及其有关要求可参阅计划生育手术。
|
|
|
|
