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手术避孕（输卵管结扎、皮下埋藏） |
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手术避孕（输卵管结扎、皮下埋藏）
一、手术方式 输卵管结扎术式，据统计竟有40余种之多，若再加上近年的各种变式及特殊器械操作方式，总在百种以上，但常用者为输卵管管心切除的端包埋法，其次为输卵管折叠结扎切断法（图10-1），很少用输卵管折叠结扎法（图10-2）。
在手术途径方面虽仅有腹式与阴道式两种，但腹式中除一般下腹正中切口外，近年国外有倡行利用腹腔镜及弹簧夹操作者；阴道式则有经前穹窿与后穹窿之分。
解放以来，尤其经过无产阶级文化大革命与批林批孔运动，计划生育工作蓬勃发展，绝育法与其他节育措施一样，也得到很大的改进。输卵管结扎术不仅采用了针麻与小切口及效果较可靠的结扎、切断、包埋法；并且还设计和改进了种种有助于探寻输卵客的器械如指板（图10-3）及钩（图10-4）。在技术上更是"精益求精"。为了满足广大妇女日益增多的节育要求，有的地区还开展了符合"多、快、好、省"的单人操作法。
二、手术指征及禁忌症 在党和政府的关怀下，为了更好地保护妇女和儿童，更好地教养后代，以利民族的健康与繁荣，规定输卵管结扎术的指征为：
（一） 已婚妇女，为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌症者。
（二） 因某种疾病如心脏病、肾脏病等不宜再妊娠者。
（三） 第二次剖腹产者。
但手术后即永不生育（个别情况例外，又当别论），应该在手术前郑重向要求绝育者说明。
关于输卵管结扎术的禁忌症，同一般腹部及阴道手术：
（一）有感染情况，如腹部皮肤或阴道感染，产时产后（包括流产时流产后）感染，盆腔炎等。
（二）周身情况虚弱不能胜任手术者，如产生或流产后出血、休克，心力衰竭等。
（三）24小时内测量体温有2次在37。5C以上者。
（四）患有神经官能症者应慎重考虑。
三、手术的基本要求 输卵管结扎术，虽然操作并不复杂，但就其目的来说，要在不影响健康的情况下，达到永久不再生育的效果。因此，医务人员不应视为小手术，必须在有关各方面定出较为具体的要求。
（一）受术者的准备：除详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，严格掌握适应症与禁忌症，并做好手术前的其他有关准备外，应作好受术者的思想工作，讲解绝育的有关知识，使其消除顾虑，精神愉快。这是一项极为重要而又非常细致的工作，对于防止以后某些并发症甚有关系，故不宜忽略。
（二）手术时间的选择：输卵管结扎术，可以施行于孕期或非孕期。前者指剖腹产术或人工流产术同时；后者指产后、流产后或平时。历来关于绝育手续施行的适当时间，尤其是产后绝育的时间，颇有争议。关于剖腹产术同时行绝育的问题，多数文献已指出：绝育并非剖腹产术之指征；且剖腹产术同时行绝育术者之术后病率较高。因此，绝育只是某些剖腹产时的附带指征。
关于人工流产术同时行绝育术的问题，各家意见虽不一致，但在有些具有绝育指征而屡经避孕失改者同时施行绝育者，确亦为一良好时机。不过此种联合手术一般宜用于早期妊娠，若经阴道操作，则更不宜超过两个有妊娠。中期妊娠引产后或剖宫取胎同时行绝育术者仅在少数情况施行。
关于非孕期绝育者，一般在较大的妇科矫形术（经腹或经阴道）同时施行。由于疾病或要求绝育而进行者，则多选择在月经净后即进行，以排除手术时即山妊娠的可能（临床上不乏其例，不宜忽视），否则对可疑例先行诊刮或用其他方法确定未孕。
总之，以上三种都有时间上及情况上的特殊限制。关于产后何时绝育为宜，各家亦有争议。主要的论据是手术后病率及并发症的多少。主张产后绝育宜及早（在产后1-24小时内进行者），有的从细菌学检查发现80%的子宫感染在产后10小时以，而几乎全部在产后一天以后；有的发现产后一天以后手术所致栓塞性静脉炎及栓塞症增多；还有由组织学检查发现产后5-10日手术者发生急性输卵管炎者较在产后5日内手术者多10倍；更有从麻醉影响方面考虑，认为近代难产应用乙醚全麻者日益减少，主张有绝育指征者产后可立即进行手术。主张产后绝育术不必过早进行者则强调在绝育前观察产妇早期发热反应的重要性。此外，也有人认为产后绝育术的发病率与绝育的时间无关，产后早期施行绝育手术的优点仅在于操作方便与不延长住院时间。
综上所述，欲求根据术后发病率及并发症来判断适宜的绝育时间，显然不尽恬当。因为如能严格掌握绝育术的指征及禁忌症，操作上审慎，此二者是可以避免的。但产后立即或在一小时内即行绝育术，势必造成临床上不必要的忙乱，此外产妇刚分娩之后也较疲劳，子宫出血的可能性依然存在。因此，在产后24小时前后绝育，不仅可使受术者在分娩劳累后得有休息；且出血的危险亦减少；这时子宫仍较大，便于操作，无特殊情况不致增加住院时间。
（三）手术方式与途径的选择：输卵管绝育手术方式之所以繁多，在于各家竭力寻求操作比较简单而效果又最确实可靠的方法。但近代仍沿用者仅如述几种，并且已非原始所创形式，而出以种种改进方式，即如以往使用最广泛的输卵管折叠结扎切断法及输卵管折叠结扎法，在操作细节上（如压挫输卵管的部位、时间、器械、结扎材料等），亦与原来不尽一致。改进绝育术的原则应为：①失效率少；②并发症少；③切口小；④操作简单；⑤出血少。其中又以①与②为主，③、④与⑤为参考条件。故近年来国内所行输卵管绝育术，多为输卵管浆膜切开，管内结扎、切断、近端与两端包埋法。
在操作径道方面一般多取腹式。非孕期或早期人工流产同时不适于腹部操作者，如过胖或腹壁皮肤有感染者，或子宫极度后位，或兼行阴道其他手术者，可取经阴道式。
（四）麻醉方法的选择：输卵管结扎术的麻醉方法，国内近年以针麻或局麻为主，其他如乙醚麻，硬脊膜外麻醉或静脉麻醉除个别特殊情况外已不用。不少地区应用唇针（即人中穴与承浆穴）加耳针（子宫穴、肾上腺穴、神门穴），术前不加用任何基础麻醉或止痛剂，取得满意效果。但术前术中须指导受术者如何配合手术。安全、有效、简便的麻醉方式，既能减少受术者的痛苦，又能确保手术顺利进行，且能减少术后并发症。近年来由于输卵管结扎技术上的进展，局麻与针麻的技术也日益提高，效果也越来越好。
（五）腹式手术切口与取输卵管法的选择：产后输卵管结扎术的腹部切口部位，历来有几种主张：①自子宫底水平向下；②1/3在宫底水平以上，2/3在其下；③自宫底水平下2横指（约3厘米）处向下等。主要目的在于便利寻找输卵管与避免肠管自切口膨出。职采取其他麻醉方法，此三类切口部位对手术操作的影响并无显著差别，但一般常用局麻或针麻，则后一种切口部位较能符合前两目的。但在定切口部位时，应注意子宫收缩状况。每当子宫松驰时所作切口，待子宫收缩时发见切口过高。故应先揉子宫，使收缩变硬，然后再定切口部位为宜。关于切口之大小，有人从减少受术者精神影响出以，主张愈小愈好；反之，强调操作便利者则又主张切口宜大。实则当视受术者的胖瘦而定，瘦者腹壁薄，切口可小；胖者腹壁厚，切口必大。但一般切口约长2-3厘米即足。近年国内提取输卵管的技巧及辅助器械日益进展，故输卵管结扎术的腹式切口大小几乎普遍采取此长度。至于采取横切口或纵切口问题，如作小切口，纵横并无差别，如切口大，则横切口在探寻输卵管方面较纵切口方便，但除极个别情况，并无些种需要。
非孕期或人工流产同时要求绝育者，应在不妨碍操作（能通入手指及辅助器械而不造成潜在挫伤）的条件下，尽可能争取小切口（技术可以通过培训，逐步提高），以减少大切口疤痕对绝育者的劣性刺激。
经阴道操作时，则有前、后穹窿切口之别。一般是子宫前位者作前穹窿切口；子宫后位者作后穹窿切口，便于夹取输卵管。但如子宫活动性好，仍以后穹窿切口较简单。
输卵管结扎术中，准确而迅速地提取输卵管，是减少受术者痛苦，缩短手术时间，减少术后并发症的关键。近年来在党的领导关怀下，医务工作者的阶级斗争和路线斗争觉悟不断提高，使计划生育技术工作又有了很大发展。输卵管结扎术中提取输卵管的方法日新
月异，迄至目前有钳取法、单指法、双指法、钩取法、指板法等等。国内"节育手术常规"在"输卵管结扎手术常规"中特别指出："寻找输卵管，要稳、准、轻，尽量减少受术者的痛苦"，并推荐①卵圆钳取卵法②指板取管法③吊钩取管法。但是，不论什么方法，人是决定的因素，因此，仍需要施术者熟练掌握。目前输卵管结扎术多采取较小切口，术中不能洞察子宫及附件情况，术前诊断固属重要，术中用手指探查，进一步明确仍有必要，如了现异常情况，可同时处理；且对于输卵管定位也有帮助。故三种取管方法中，指板法有其优点。但亦有情况区别：指板法多运用于子宫前位或经过扶持使子宫复为前位者；钩取法更适用于子宫后位者；钳取法则适于各种子宫位位置（仍以先将子宫扶正为便）。但具体掌握又有不同经验，详见有关计划生育手术学。
四、术近近期观察 输卵管结扎术后的观察与其他经腹或阴道手术同等重要。
（一）手术后发病率：其标准一般系按手术24小时后，体温连续两天超过38℃（每4小时测温）而定。文献统计产后绝育术发病率为12%；剖腹产术同时进行者则高达43%，经阴道输卵管绝育术之发病率为8.8%，而自然流产行刮宫术后作阴道式输卵管绝育术者则增高至14.2%，但手术后发病率不能仅视为手术本身的根源，尚应考虑手术指征，操作经过及受术者机体反应等因素。
（二）术后并发症：所有经腹或经阴道手术之并发症均有可能发徨于输卵管绝育术后，如未包埋之输卵管端与肠粘连，甚至因术中潜在损伤，造成输卵管系膜内血肿、感染、盆器或腹壁炎块、腹膜炎、肠瘘等严重后果者。显然这些并发症，只要医务人员思想上重视，严格掌握手术指征及禁忌症，注意无菌操作及前述之手术基本要求，是完全可以防止的。
五、术后远期观察 输卵管结扎术后是否会产生长期影响，产生影响的真正症结如何，均有赖于手术后的定期随诊。
（一）月经改变：在临床上有少数术后出现月经改变。据国内资料，一般认为这种月经改变是由于年龄或术前即存在的疾病影响，而非手术所致，多见于绝育年龄在40岁左右者；但偶亦可因手术所致，如因手术操作使输卵管、卵巢的静脉回流受障碍，则有可能引起闭经或其他月经改变，动物实验也证明此种可能性（结扎输卵管30天后发现卵巢有显著的卵泡刺激而缺乏黄色，90天后卵巢形成囊肿，故认为可能由于卵巢血液供应不良所致。
据上海《14年来6，788例输卵管绝育术总结》，术后月经变化中，经量改变较周期改变显著，并发现包埋法（无论是否结扎与输卵管平行的血管）与阴道扎管伞端切除法的术后月经改变，均较双侧结扎剪断法的月经改变发生率低。因而考虑双折法可使输卵管系膜内卵巢及子宫的血管分支扭转，引起卵巢及子宫内膜的血运障碍，以致月经改变。但尚有待今后进一步探讨。
此外，手术操作粗糙，将输卵管系膜撕裂，造成系膜内血管破裂，形成血肿或感染，亦可影响月经。
因此，必须注意输卵管结扎的部位，方式的适宜以及操作的稳、准、轻。
（二）腹痛：可能由于术后盆腔与输卵管结扎部粘连所致，如手术操作细致，术又无感染，或引起局部循环障碍，甚少发生此种情况。
（三）神经官能症：偶有以往并无神经衰弱史者，于输卵管结扎术后出现神经系统兴奋与抑制过程的失调现象，甚至影响整个机体功能，出现消瘦、食欲不振、乏力、浑身不适、月经失调等，患者情绪焦虑，求治心切，但经详细检查，不能发现相应器官有器质性病变。所分析此类患者，多半怀有手术会对体质、精神方面不良影响的顾虑。因一般妇女往往将"绝育"与"去势"混为一谈。为此，在进行绝育术前必须如前所指出，做好对受术者的思想工作，宣传计划生育的意义，详细解释绝育与身体的关系，消除其顾虑。此外，在术前、术中及术后，医务人员必须树立全心全意为人民服务的思想，与受术者建立深厚阶级感情，避免一切劣性刺激。
对术后并发器质性病变者，应及时作出诊断，积极进行治疗，防止引起患者精神上的负担。中草药可用灸甘草三钱，淮小麦一两，红枣五个，再随证加减，如忧郁，加郁金三钱，柴胡三钱，水煎服，每日一剂；或逍遥丸，每次一钱五分，每日二次；或新针，如头晕、头痛、针大椎、翳明、太冲穴。此外，植物神经功能紊乱（症状一般为头晕）、、乏力、胃纳差、失眠、心悸、下腹痛、腰酸、背痛、全身酸痛、个别有皮肤病、麻木感等），可用谷维素，每次10-20毫克，每日3次。
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