急、慢性淋病
淋病是由淋病双球菌（奈瑟氏双球菌）致成的泌尿生殖系粘膜表面的感染，在男性表现为急性淋菌性尿道炎。在女性则为急性宫颈炎，是世界上最常见的性传播疾病之一。
世界卫生组织最低的估计每年性传播疾病的发生率约2亿5千人次，其中淋病约为2500万人次，目前在我国占首位（70-80%）。
一、病源菌
淋球菌革兰氏染色阴性，美兰染色呈兰色的双球菌。外型呈肾形，凹面相对，成对排列，长0.6-0.8微米，宽0.5微米。两个菌体大小可稍有不同。
在急性感染病人的脓性分泌物涂片、革兰氏染色，油镜下（1000倍显微镜），可见到有大量的分叶型白细胞，许多白细胞浆内有多对甚至数十对革兰氏阴性双球菌，即可确诊。
慢性淋病，淋球菌可能在白细胞外，必须作淋菌培养来确诊。培养基上的菌落涂片，可见到菌体的大小、排列及染色的深浅与直接分泌物涂片皆不同。约25%的菌体呈典型的双球菌状，75%为单球菌、四联形或八叠形。
淋球菌对理化因子的抵抗力很差。39摄氏度存活13小时，42摄氏度存活15分钟，50摄氏度存活5分钟，56摄氏度存活1分钟，100摄氏度立即死亡。病人的衣物、床单等可用煮沸消毒。
淋球菌喜潮湿怕干燥，完全干燥的条件下生存1-2小时，附着在衣裤、被褥上存活18-24小时，厚脓液或潮湿的物体上可存活数天。污染的潮湿毛巾可存活10-24小时，马桶圈上存活18个小时。
淋菌在1：400硝酸银溶液内存活7分钟，1%石炭酸内存活3分钟，1：100升汞内立即死亡。
二、传染方式
成人差不多全是通过性关系传染的。但是，污染的衣裤、被褥、毛巾、寝具和手指，在传染上也起一定作用。幼女阴道上皮尚未成熟，较成人更易被感染，在医院或托儿所可因使用被污染的毛巾、肛表、尿布、浴盆、马桶圈及护理人员的手指酿成流行，新生儿眼结合膜炎，多由母亲产道分泌物感染殖成，但新生儿很少引起尿道炎。
男性淋病患者与正常女性性交一次，女性被感染率为60-90%。反之正常男性与女患者性交一次被感染率为30-50%。
三、发病机制
淋球菌在男、女患者有柱状上皮的尿道、尿道旁腺、前庭大腺细胞内滋生，也可发生在直肠粘膜及结膜。
（一）男性
淋菌在尿道隐窝上皮细胞内繁殖，一个细胞内可充满大量的淋球菌，遂使细胞损伤溶解。淋菌进入粘膜下间隙，通过其内毒素、脂多糖与补体、IgM等的协同作用，在该处引起炎症反应，多叶型白细胞增多，粘膜糜烂、脱落，形成典型的脓性分泌物，自尿道口溢出。或聚积在腺小管内堵阻阴腺管，形成小脓肿。
感染向粘膜下发展，可产生尿道周围炎。由于有尿道外括约肌为屏障，最初病变多限于前尿道，并可引起尿道球腺炎。如不治疗也可越过外括约肌致成后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎。但很少引起上尿路感染。
淋病不治疗或治疗不彻底，可变成慢性尿道炎，尿道粘膜水肿，肉芽组织形成，纤维组织形成，致成尿道狭窄，狭窄的近侧尿道可产生尿瘘。
慢性尿道炎、前列腺炎、精囊炎、尿道球腺炎，是淋病病灶，有传染性，且治疗上较为困难。
（二）女性
淋球菌于生殖道内被柱状上皮吞噬，并在细胞内增殖，上皮崩解，淋菌到达粘膜下层，引起多叶形白细胞反应，形成典型淋菌性炎症。月经期或月经后，淋菌易进入宫腔，致成子宫内膜炎，上行致输卵管，破坏其上皮，侵入粘膜下及浆肌层，引起急性输卵管炎。约60-70%淋菌性盆腔炎发生在月经后。安有宫内节育器者，发生率更高。
急性输卵管炎输卵管水肿、积脓、脓液由散端流入盆腔，致成盆腔炎、盆腔脓肿或局限性腹膜炎。散端与周围组织粘连、闭锁、输卵管不通。如炎症波及卵巢，致成卵巢炎及脓肿，弥漫性腹膜炎、中毒性休克等严重后果。
输卵管炎症或脓肿被控制，脓液被吸收，形成输卵管积水，输卵管部分梗阻，易致成宫外孕。如双侧输卵管完全梗阻，则致成女性不孕。
男性发病90%为急性尿道炎。女为宫颈炎85-95%，尿道炎65-75%，直肠炎20-50%。10%的感染由宫颈上行感染到输卵管。
四、临床表现：
分无合并症与有合并症、有症状或无症状、播散性及急、慢性淋病等多种临床表现。
（一）、男性淋病
1、男性无合并症尿道炎
（1）男性前尿道炎20%患者可无症状，但能传染他人。不洁性交后3-5天（1-10天），突觉尿道痒，轻度尿痛，一天内可有稀薄分泌物由尿道口溢出，很快变成稠脓样，浅黄色或黄绿色，有时呈脓血样。分泌物量较多，污染内裤。晨起脓痂可封住尿道口（糊口），此时尿痛加剧，尿痛于开始排尿时严重。夜间入睡后，易引起勃起，此时更痛（痛性勃起）。炎症扩散到后尿道时，可出现尿急、尿频等症状。全身症状较轻或无，可有低烧（38度以下）、头痛、轻度不适等。
检查时，可见尿道口红肿，粘膜外翻，尿道口及包皮腔内有脓液。尿道触痛。双侧腹股沟淋巴结可肿大，压痛（15%），淋巴结有波动时，穿刺抽出脓液，涂片可找到淋球菌。
两杯尿试验：
前100毫升尿排在第一杯内，其余排在第二杯内，前者混浊，镜检大量白细胞多于第二杯。
如果不治疗1-2周后症状逐渐好转，红肿渐退，分泌物变稀薄，1个月后症状可完全消失，但晨起尿道口尚可有徽量粘液把尿道口粘住。排尿时尿线分叉。
（2） 急性后尿道炎。急性前尿道炎2周后，如不治疗约60%可蔓延到后尿道。表现为尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，尿痛在排尿终末明显。如不仔细问诊检查，很易误诊为急性膀胱炎。还可有会阴坠痛感，偶有终末血尿。病情经过1-2周后，症状可自行缓解。
2、男性有合并症淋病
主要合并症有淋菌性包皮腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎或附睾炎。
3、慢性淋菌性尿道炎（慢性淋病）
症状持续2个月以上称为慢性淋病。淋菌可潜伏在尿道球腺、尿道隐窝、尿道腺、前列腺、精囊甚至附睾内。自觉症状轻重不一，时可有尿痛或无症状。尿液较清，两杯尿检查；第一杯尿中可有淋丝。淋丝镜检为上皮细胞。慢性淋病患者是传播淋病的重要来源之一。如不治疗5-10年后可形成尿道狭窄。
（二）女性淋病
1、女性无合并症淋病
女性淋病症状较轻，约半数患者主观上并无症状，易被忽略就诊及易于漏诊而成为淋病的感染源。
女性急性淋病
A、宫颈炎：白带增多，常有脓性。有时略带白色，有臭味。偶有腰痛或下腹痛。常有外阴痒及烧灼感。窥镜检查，宫颈红肿、糜烂、宫颈口可有脓性分泌物排出，宫颈有触痛。
B、尿道炎：尿道口红肿，可由尿道挤出脓性分泌物。可有尿频、尿急、尿痛及排尿烧灼感，有些病人并无症状，应当指出，女性淋病主要症状，如白带过多等，不具有特异性。主要诊断是靠实验室检查。涂片上常有类似淋菌的非致病性革兰氏阴性球菌较多很难确认。故对女病人，淋菌培养具有更大的意义。
C、前庭大腺炎及脓肿：腺开口部红、肿、热、痛，严重者可形成脓肿、腺口可有脓液溢出。
2、女性有合并症淋病
主要是输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，脓肿破裂形成盆腔炎、盆腔脓肿及腹膜炎。
女性淋病如不治疗，约10%可发生输卵管炎。多于月经后发病，寒战、高烧、白带增多及下腹痛。痛多以一侧为重。检查：白带多、宫颈举痛，附件具压痛。如经治疗体温仍不下降，可能已形成输卵管卵巢脓肿，指诊附件部位可能及有触痛之肿物，B超可协助诊断。如突然腹痛加剧，一侧为重，脉快或休克，腹肌紧张，压痛及反跳，应考虑脓肿破裂。
3、女性慢性淋病
急性期未治疗或治疗不彻底，即转入慢性。症状可消失，但淋菌依然存在，长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺、宫颈腺体和输卵管的皱褶内。检查时也难发现病变。但具有传染性。症状为下腹坠胀感、腰酸、背痛和白带增多。有者下腹痛及月经过多，有些患者可无症状。劳累或性交过度，可使炎症加剧。
4、幼女淋菌性外阴阴道炎
幼女阴道貌岸然由柱状上皮组成，易被感染。宫颈腺体发育不全，淋菌不易浸入内生殖器。因阴道上皮缺乏糖元，阴道内缺乏阴道杆菌生长，不能维持像成人一样的酸度，故易受淋菌感染。
临床表现：
外阴及阴道红肿，并有较多的脓性分泌物。外阴痒、痛及尿痛。分泌物流到肛门周围，肛周皮肤红肿、糜烂，也可引起直肠炎。
5、妊娠期淋病
对母婴危害较大，胎膜易早破，羊膜腔内感染，可致早产、产后子宫内膜炎或败血症等。
胎儿在宫内感染，发育迟缓、体重低及早产。对高危或可疑病人，应在初次产前检查及妊娠末期，各作一次宫颈涂片及培养。
（三）、淋菌性眼炎
1、新生儿淋菌性眼炎多发生于产后2-3天（可发生在产后一周内）。眼睑红肿，大量脓性分泌物。不治疗或治疗不当，可致成角膜炎、全眼炎而致盲。Kerr曾调查美国及加拿大盲人学校的251名学生中，23.9%失明是由于淋菌性眼炎所致。
2、 `人发生淋菌性眼炎者较少，一旦感染，症状较重，多由于被污染的手或毛感染。多为单侧，结合膜充血、水肿及大量脓性分泌物。严重者角膜溃疡，导致视力减退甚至失明。
（四）、淋菌性咽炎
占2-5%，多因口交致成，约80%无症状，其余表现为轻度咽炎症状。
（五）、淋菌性直肠炎
多见于男性同性恋者，女性多由阴道分泌物污染或肛交所致。男性2/3无症状，少数肛 门部痒、痛、里急后重，排出粘液或粘液脓性分泌物，女性很少有症状。
肛门镜子检查： 1、粘膜可正常。2、粘膜呈斑状或普遍性充血。3、粘液性或粘液脓性分泌物。4、炎症不向乙状结肠扩散。5、有者粘膜很脆易于出血。
不治疗，可致成肛门周围或坐骨直肠窝脓肿、肛裂等。
（六）、播散性淋菌感染
淋菌进入血循环，到达各种组织中引起的淋菌感染。
发生率低于1%，多见于女性，无症状及不治疗的男性同性恋者。播散后感染可发生在任何部位。常发生于月经期、月经后或怀孕时，致成播散的原因，目前尚不清楚。分两阶段：
1、 菌血症阶段：
症状持续很短、寒战、高烧（38-40度）、关节痛、皮疹、多侵犯膝、腕、手、肘、踝关节，关节液较少，多不需穿刺抽液治疗。发病两天内，关节液淋菌培养阴性，但血培养阳性。也可发生腱鞘炎，多见于腿、臂的远端伸、屈肌肌腱的腱膜，表现为局部红肿和压痛。
2、 关节化脓阶段：
出现症状4天以后，全身症状较前阶段为轻，很少有皮肤病变。一般侵犯某一关节，也可多个关节。关节腔内大量积液。关节液镜检大量白细胞，可培养出淋菌。此时血培养则为阴性。多发生在大关节，如膝关节，其次为肩、肘关节，也可见于胸锁关节及颞颌关节。如不治疗，关节面可被毁坏形成纤维或骨性强直。
3、 播散感染的皮肤病变：
多合并全身损害。高烧、寒战、多发关节炎、皮肤病变分两型。
（1）出血型：开始皮肤出现红斑，不痛、不痒，一天内红斑中间隆起一小脓疱，脓疱可出血，破溃后呈一浅溃疡，周围发红，3-4天后愈合，不留瘢痕，渐变成紫色，多见于手掌及足跖部，也可见于躯干，很少见于面部。
（2）水泡丘疹型：在红斑上出现丘疹，变成小泡，再变成脓疱，痛，全身分布不对称。多见于四肢被侵犯关节的四周。4-5天后消退。如再发烧仍再出现。
皮肤损害涂片很难找到淋菌，直接荧光染色可见到染成绿色的淋菌上的抗原物质。
4、 脑膜炎、心包炎、心内膜炎、少见。
5、 肝炎及肝周围炎
多见于女性，女性盆腔炎中1-10%可并发肝周围炎。
症状：右肋缘下痛，深呼吸及咳嗽时加重。由于刺激横膈，痛向右肩放射。发烧、恶心、有时呕吐。肝周围炎在肝周围可听到摩擦音。血清胆红素和转氨酶可轻度增高。双合诊可触及盆腔附件，且有触痛。
肝炎可由播散感染菌血症致成。肝组织切片不能作诊断。肝实质有散在的单或多叶核向细胞浸润灶，肝门带增大及淋巴球浸润。
五、实验室检查
（一） 涂片
取尿道或宫颈分泌物，涂抹均匀，空气中凉乾，火焰上快速通过三次固定（将涂片与手背皮肤接触有微温感）。革兰氏染色。油镜子下可见满视野多叶形白细胞，多个白细胞胞浆内有许多对革兰氏阴性双球菌，少则3-5对，多则30-40对。如不典型不能确诊为淋病。
（二） 直接免疫荧光法
需要特殊技术设备。多用于涂片阳性率较低部位的标本检查，如皮肤损害及关节液等。
（三） 培养
取材部位及方法准确才能培养成功。淋菌好生长在柱状上皮。男性取材应超过被以鳞状上皮的舟状窝。对无分泌物者，棉拭子要深入尿道2-4厘米处，连续转动5秒，停留数秒，再取出培 养。最好带少许上皮细胞。
女性，棉拭子插入宫颈内1-2厘米，转动5秒，停留10-20秒再取出。女病人尿道取材，应自阴道朝耻骨联合方向按摩尿道。再用上术男性方法培养。取材应立即接种，离开人体时间越短越好，如距离实验室较远，应先将标本浸在运送培养基中，以保证淋菌能生长。
（四） 氧化酶试验：
淋菌可将无色的氧化酶试剂（如盐酸四甲基对苯二胺溶液），氧化成醌类化合物，当氧化酶试剂滴在淋菌菌落上时，菌落被染成红色，再变成紫色，直到变成黑色。为阳性。再用糖发酵试验确认。在奈瑟氏菌属中，只有淋菌只发酵葡萄而不发酵米芽糖及蔗糖。
培养适用于诊断咽部、直肠、播散性、无症状淋病，测定药敏，对抗生素耐药性检测及证实是否治愈。
六、诊断
（一） 不洁性交史
（二） 典型病象
（三） 实验室检查：
细菌学检查是确认淋病的依据。尤其是无症状病人。首次来诊，依据脓液涂片、革兰氏染色，约95%的男病人，60%的女病人可以确诊。
1、男病人：
（1） 尿道脓性分泌物，从未治疗，涂片及培养淋菌（-），可除外淋病。
（2） 曾同女患者有过性交史，第一次涂片、培养皆（-），一周后再重复涂片及培养皆（-），可除外淋病。
（3） 慢性淋病患者，更应作前列腺液镜检、涂片及淋菌培养来作诊断。
2、 女病人：
（1） 疑有感染，由尿道、宫颈管、肛门、咽部及前庭大腺脐出的脓液作涂片及培养。
（2） 女性与男性患者性交后，三次涂片及培养皆阴，才能除外淋病。
（3） 怀疑播散性淋菌感染，治疗前应取血作淋菌培养。
七、鉴别诊断
应与非淋菌性尿道炎、霉菌性尿道炎、滴虫性或一般细菌性尿道炎相鉴别。
八、治疗
（一） 原则
1、 及时、足量、规范、彻底。
2、 治疗结束第4、7天应随访。涂片及培养皆阴性才算治愈。如不能用培养，则应延长给药时间。复诊时弟一杯尿有无淋及镜检有无白细胞非常重要。
3、 有条件时作药敏感试验
（二） 治疗时以下几点也应慎重考虑
1、 自1976年美国首次发现耐青霉素淋菌菌株以来，1990年我国报道六个大城市产青霉素酶的淋菌战占26.1-82.4%。。因此常规治疗淋病的首选青霉素治疗应该放弃不用。除非此菌株对青霉素很敏感。
2、 国内各地报道治疗淋菌的药物，除头孢三嗪（菌必治）外，皆有失败率。采用单剂量治疗常常失败，故也应慎重考虑。
3、 由于淋菌、衣原体及支原体感染常同时存在，故应采用联合用药。
4、 如本单位不能作培养，应转到性病防治所治所治疗外，治愈后复诊非常重要。
5、 同时治疗性侣（传染源）是根治淋菌措施之一。
（三）治愈标准
治疗结束后两周后，在无性病接触史的情况下，符合以下标准。
1、 症状与体征全部消失。
2、 尿液常规检查阴性。
3、 治疗结束后4-7天，从患病部位取材作涂片和培养阴性。
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